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					<!-- Esquerda -->
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							<h2>Habla Con Nosotros</h2>
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											<fieldset>
												<legend>Dados Pessoais</legend>
													<ul>
														<li>
															<label for="nome"><strong>Nombre<em>*</em>:</strong></label>
															<input type="text" name="nome" id="nome" value="<?php echo $_POST["nome"]; ?>" title="Nome." maxlength="255"  />
														</li>
														<li>
															<label for="email"><strong>E-mail<em>*</em>:</strong></label>
															<input type="text" name="email" id="email" value="<?php echo $_POST["email"]; ?>" title="E-mail." maxlength="255"  />
														</li>
														<li>
															<label for="telefone"><strong>Telefono<em>*</em>:</strong></label>
															<input type="text" name="telefone" id="telefone" value="<?php echo $_POST["telefone"]; ?>" title="Telefone." class="input-medio" maxlength="255"  />
														</li>
														<li>
															<label for="cidade"><strong>Ciudad<em>*</em>:</strong></label>
															<input type="text" name="cidade" id="cidade" value="<?php echo $_POST["cidade"]; ?>" title="Cidade." class="input-medio" maxlength="255"  />
														</li>
														<li>
															<label for="estado"><strong>Prov&iacute;ncia<em>*</em>:</strong></label>
															<input type="text" name="estado" id="estado" value="<?php echo $_POST["estado"]; ?>" title="Estado." class="input-medio" maxlength="255"  />
														</li>
														<li>
															<label for="pais"><strong>Pa&iacute;s<em>*</em>:</strong></label>
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														</li>
													</ul>
											</fieldset>
											
											<fieldset>
												<legend>Mensaje</legend>
													<ul>
														<!-- <li>
															<label for="tipo_mensagem"><strong>Asunto de la mensaje<em>*</em>:</strong></label>
															<select name="tipo_mensagem" id="tipo_mensagem" title="Tipo da Mensagem" class="select-menor"  />
																<option value="Sugestao" selected="selected">Sugestão</option>
																<option value="Duvida">Dúvida</option>
																<option value="Reclamacao">Reclamação</option>
																<option value="Outro">Outro</option>
															</select>
														</li> -->
														<li>
															<label for="mensagem"><strong>Mensaje<em>*</em>:</strong></label>
															<textarea name="mensagem" id="mensagem" cols="30" rows="8"><?php echo $_POST["mensagem"]; ?></textarea>
														</li>
													</ul>
											</fieldset>
													<ul>
														<li>
															<input type="submit" value="Enviar" name="Enviar" title="Pinche para enviar." class="botaoForm" />
														</li>
													</ul>
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					<!-- fecha Esquerda -->
					
					
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